В каких случаях пациент может обратиться страховую компанию омс

Права пациентов в ОМС. Как получить бесплатную медпомощь?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

О чем говорится в Законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  • на уважение и человечное отношение медперсонала
  • на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  • на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  • на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  • на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  • на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  • на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  • на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
  • на выбор страховщика по собственному усмотрению
  • на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  • на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  • на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  • на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

[stextbox]Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере[/stextbox]

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь
Читать еще:  Законна ли передача долга коллекторам

Форма дополнительной помощи в разных регионах России отличается. К примеру, в Москве и Санкт-Петербурге она включает в себя стационарную и амбулаторно-поликлиническую помощь при различных инфекционных и паразитарных болезнях, новообразованиях в теле человека, травмах, отравлениях, беременности, родах, абортах и т. д.

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

  1. Обратиться в медицинское учреждение
  2. Показать действующий полис ОМС
  3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
  4. Получить медпомощь

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

Обращаться за помощью нужно в страховую организацию, с которой был заключен договор. Страховщик имеет право:

  • проконтролировать действия медицинского персонала
  • если обнаружены нарушения прав пациента, частично или полностью не оплатить медпомощь
  • предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом
  • представлять интересы своего клиента в суде и административных органах

Условия приема в частных стоматологические и других клиниках, работающие по ОМС

В рамках государственной программы по страхованию, каждый пациент может обратиться по полису ОМС в любую поликлинику, то есть самостоятельно выбрать место медицинского обслуживания, а также конкретного лечащего врача. В указанной программе участвуют как государственные, так и частные клиники. Полный перечень медицинских учреждений, сотрудничающих с ОМС можно найти на сайте Министерства здравоохранения.

Каждый пациент вправе при необходимости сменить поликлинику и врача, но не чаще одного раза в год. Данное правило не распространяется на тех граждан, которые переехали в другое место жительства.

Бесплатная медицина

  • услуги скорой медицинской помощи, в том числе и специальной;
  • лечение и обследование амбулаторно;
  • лечение в условиях стационара (острые заболевания, обострение хронических процессов, гинекологические проблемы, а также госпитализация, связанная с беременностью и родами);
  • плановое обследование в условиях больницы;
  • обслуживание лиц с неизлечимыми недугами.

Если ваше заболевание не включено в перечень бесплатных медицинских услуг ОМС, то за лечение придется заплатить.

Стоимость медицинских услуг по омс

Бывают случаи, когда сразу невозможно понять на платной или бесплатной основе должна оказываться помощь и на то, чтобы разобраться, понадобится время. Не тяните с лечением: заплатите за него, а затем уже подавайте заявление в страховую компанию на возмещение понесенных расходов, так как промедление может быть опасно. Обязательно собирайте все чеки для приобщения к тексту заявления.

Кроме этого, Правительством утвержден перечень лекарственных препаратов, которые могут быть выданы бесплатно лицам, страдающим:

  • болезнями, которые уменьшают срок жизни;
  • редкими недугами;
  • заболеваниями, которые приводят к инвалидности.

Как выбрать поликлинику и участкового терапевта

Каждый пациент для удобства отслеживания состояния здоровья и наблюдения должен быть прикреплен к определенной поликлинике. Чаще всего такой поликлиникой является то учреждение, которое расположено ближе всего к месту жительства конкретного лица. Но, все же каждый вправе самостоятельно выбрать, где можно обслуживаться по полису ОМС для постоянного наблюдения.

Когда у лица имеется страховой полис, он может как самостоятельно выбрать поликлинику для обслуживания, так и обратиться в страховую компанию для закрепления за определенным медицинским учреждением.

Если делать это самостоятельно, то необходимо лично посетить клинику, где написать заявление, к которому обязательно приобщаются следующие документы:

  • документ, удостоверяющий личность гражданина, а также копии листов паспорта;
  • если это ребенок, то копию свидетельства о рождении, а также документа, удостоверяющего личность одного из родителей;
  • копию и оригинал полиса ОМС;
  • СНИЛС.
Читать еще:  Какое наказание предусмотренно на интелектуальную кражу

По закону даже при наличии документов клиника может отказать вам в постановке на учет только в том случае, когда лечебное учреждение переполнено (превышено предельное количество пациентов), да и то только тогда, когда вы проживаете в другом регионе и территориально к данному учреждению не относитесь.

Помните, отказ в постановке на учет может быть обжалован в надзирающие структуры: Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Отказ в обслуживании

Отказ в обслуживании может быть как правомерен, так и нет, все зависит от конкретной жизненной ситуации. Например, если застрахованное лицо проживает в маленьком городке, где всего 2-3 лечебных учреждения, а в том, к которому человек прикреплен, отсутствует специалист узкой направленности, то он имеет полное право обратиться в другое лечебное учреждение, состоящее в системе обслуживания ОМС. В этом случае отказ по причине обслуживания в другой поликлинике будет неправомерен.

Также не может быть отказано в лечении по причине проживания в другом регионе, если пациенту необходимо оказать помощь при наступлении страхового случая в рамках базовой программы (ч.1 ст.16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ).

Частные клиники и ОМС

Право быть включенными в перечень медучреждений – партнеров ОМС в 2011 году наравне с государственными клиниками получили и частные. Правда, вначале желающих было крайне мало, но сегодня ситуация изменилась: количество платных центров увеличивается, так как платежеспособность клиентов уменьшается, а бесплатное лечение по полису – это дополнительные гарантированные деньги из местного бюджета. Именно поэтому список частных клиник доступных по ОМС постоянно растет, ведь в этом случае деньги будут поступать из Фонда обязательного страхования, что не так уж и плохо.

Полный перечень частных клиник, доступных к посещению в регионе вашего проживания, можно узнать на сайте территориального подразделения Фонда. Аналогичную информацию можно узнать и в страховой компании. Специалисты-страховщики обязаны не только дать консультацию, разъяснить законодательные акты, но и помочь прикрепится к поликлинике, в том числе и к частной.

Проблемы выбора между государственными и частными клиниками

Каждый участник программы ОМС вправе самостоятельно выбирать, где он будет обслуживаться: в частной или государственной клинике.

В каждом из указанных вариантов есть свои плюсы и минусы. Так, государственная поликлиника может предложить близкое расположение к дому, большее количество специалистов и более широкий перечень услуг, предоставляемых в бесплатном порядке.

Что касается частных медицинских учреждений, то здесь помощь и лечение предлагается по улучшенной программе, возможно участие в системе скидок и накопления бонусов.

Обслуживание в коммерческом учреждении имеет ряд преимуществ в части обслуживания клиентов:

  • разнообразные способы записи на прием к специалистам (Интернет, телефон, терминалы);
  • различное время приема (в зависимости от сложности проблемы);
  • анализы можно сдавать в течение всего дня;
  • если необходимо дополнительное обследование, то владельцы полиса получают 20% скидку на него.

Лечение в больнице и поликлинике по полису ОМС: как защитить права пациентов

От страха до уверенности — один звонок. Зачем звонить в страховую компанию?

У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования, но умеем ли мы им пользоваться? Что можно сделать с помощью полиса ОМС кроме как записаться на прием к врачу? Рассказываем, как с помощью страховой компании, выдавшей полис, можно решать проблемы в больнице и поликлинике.

Любопытно взглянуть на происхождение слова «страхование». В английском языке слово «insurance» — от слова «уверенность». На иврите «страхование» — от слова «защита». А в русском языке? «Страхование» — от слова «страх»? И страх, который слышится в названии, отражает отношение большинства россиян к проблеме.

Чего боятся россияне? Многого, к сожалению. Боятся несовершенства законодательства и нестабильности российской экономики. Боятся незнакомых слов и терминов, не любят читать юридические документы и вникать в их смысл.

Боятся потери времени и нервов при обращении в страховую компанию. А главное, даже не знают, зачем туда обращаться.

И, тем не менее, именно медицинская страховка способна защитить человека от страха, помочь преодолеть страх.

Читать еще:  Индексация зарплаты порядок и особенности проведения

Когда возникают проблемы со здоровьем, и человек не получает от медиков достаточной помощи, в растерянности он ждет советов от близких. В этих дискуссиях практически никогда не звучит единственно верная рекомендация, а именно — обратиться в свою страховую компанию. Не срабатывает правильный механизм в нашем сознании. Почему?

Большинство людей считают, что единственная работа страховой медицинской организации — это выдать полис ОМС. Действительно, работа эта важная, однако главное в деятельности страховых компаний — это защита интересов своих застрахованных, забота о них. Именно такова основная миссия страховой компании — удовлетворение общественной потребности в надежной страховой защите.

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, предоставляемую гражданам. Но! Она вправе и не оплатить услуги медицинской организации, если оказаны они некачественно. Вправе провести экспертизу качества лечения по жалобе застрахованного. Вправе потребовать оказать медицинскую услугу повторно, организовать обследование и лечение, обеспечить возмещение ущерба, нанесенного пациенту. И это не только возвращение неправомерно затраченных денег за лечение, которое должно быть бесплатным, но и возмещение материального и морального вреда, нанесенного человеку. В этом и заключается возможность страховой компании влиять на качество медицинских услуг.

Целый штат высокого уровня профессионалов — врачей-экспертов, врачей-консультантов и юристов страховой медицинской организации стоят на защите интересов своих застрахованных.

Имеется множество подтверждений плодотворности этой работы. Например, в связи с обращением застрахованного О. по поводу некачественного лечения в районной больнице с помощью страховой компании в его пользу были взысканы не только расходы на приобретение лекарств, но и утраченный заработок и компенсация морального вреда в размере 150 000 руб.

Другой пример. По обращению застрахованного И. в связи с постановкой неверного диагноза и последующим длительным лечением страховая компания настояла на выплате 600 000 рублей в счет компенсации причиненного морального вреда.

Еще из практики. Юристы страховой компании добились выплаты моральной компенсации в размере 1 000 000 рублей застрахованному Ю. за нанесенный урон здоровью в результате неправильного лечения в районной больнице.

Можно и нужно обращаться в страховую компанию не только в момент возникновения осложнений при получении медицинской помощи — лучше предупредить эти проблемы, получив профессиональную консультацию специалиста. Вот несколько реальных случаев, когда с помощью страховой компании пациентам удалось вернуть свои деньги.

Жительница Москвы Т. обратилась с вопросом о правомочности взимания денежных средств за лабораторные исследования, выполненные по направлению лечащего врача. После проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертной службой страховой медицинской организации стоимость лабораторных исследований была полностью возвращена застрахованной.

Москвичка И. обратилась с жалобой на взимание денежных средств за профилактический осмотр детей в поликлинике при оформлении в детский сад. Данная услуга входит в Программу обязательного медицинского страхования, поэтому денежные средства взяты с заявительницы необоснованно. После проведенной экспертизы качества медицинской помощи денежные средства были компенсированы.

Поверьте, возможности страховой компании очень велики. Права застрахованных защищены законом. Чаще всего проблемы организации работы медицинского учреждения решаются одним телефонным звонком в колл-центр страховой медицинской организации. На вашем медицинском полисе есть номер телефона, по которому бесплатно и круглосуточно страховая компания готова разрешить ваши проблемы.

Например, житель города А. обратился в свою страховую медицинскую организацию с жалобой на отсутствие в поликлинике врача-педиатра. Сыну обратившегося была необходима консультация данного специалиста. Врач-консультант колл-центра страховой компании сообщил о проблеме руководителю медицинского учреждения. В результате вопрос был решен — организован прием ребенка педиатром в другой поликлинике, работающей в системе ОМС.

А вот другой случай. Застрахованной М. отказали в прикреплении на медицинское обслуживание в женской консультации. Врач-консультант колл-центра страховой компании связался с руководителем лечебного учреждения и решил вопрос о прикреплении застрахованной.

Научитесь использовать свои права для получения качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не бойтесь обращаться за помощью в страховую медицинскую организацию.

Статья предоставлена страховой медицинской организацией РОСНО-МС

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector